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INSCRIPCIÓN
CERTAMEN NACIONAL DE PESCA DEL SURUBI SANTAFESINO 2010

Inscripciones anticipadas
Anticipadas hasta el 15/02/10, $400 por equipo.
Para pagar de esta manera deposite el importe en cualquier
Banco Nación del País, en la siguiente cuenta:
Banco de la Nación Argentina - Sucursal 1096 Avenida Aristóbulo del Valle - Cuenta corriente especial en pesos número: 6510153346 FE.SAN. de Pesca Dep. y L
CBU: 01106516/40065101533462 CUIT: 33-65864014-9

Pago en cuotas
En of. Central, Belgrano 4069, Santa Fe. Tel (0342) 454 01 02
Fechas de pago e importes: 01/12/09 $120 - 01/01/10 $120 - 01/02/10 $120 - 01/03/10 $120

Pago desde el 16/16/02/10 hasta el día del certamen, $480 por equipo.

Las mismas se podrán realizar completando el formulario que se encuentra a continuación, o en nuestras oficinas Centrales, de calle Belgrano 4069, Santa Fe, Tel-Fax 0342-4540102 ó a info@surubisantafe.com.ar

Los campos del formulario que a continuación se dispone son obligatorios.
 
  EQUIPO  
  Nombre del Equipo
  Nombre de la Peña
  Nombre de la Embarcación
  HP
  Matrícula
  Institución
 
  Participante Nº 1
  Nombre y Apellido
  Domicilio
  Provincia / Pais
  Documentos DNI
  Teléfono
  Email
  Sangre Factor/RH
  Sexo
 
  Participante Nº 2
  Nombre y Apellido
  Domicilio
  Provincia / Pais
  Documentos DNI
  Teléfono
  Email
  Sangre Factor/RH
  Sexo
 
  Participante Nº3
  Nombre y Apellido
  Domicilio
  Provincia / Pais
  Documentos DNI
  Teléfono
  Email
  Sangre Factor/RH
  Sexo
 
  PAGO POR TRANSFERENCIA BANCARIA
  Para transferencia bancaria Desde Sucursal BANCO NACION Cuenta Corriente Especial
Nro. de cuenta 6520153346
CBU: 01106516/40065101533462

Banco Nación - Sucursal Nº 1096
  Nro. Doc. de la persona que realiza la transferencia
  Apellido:
  Domicilio:
  Nro de transferencia:
Nro. de Sucursal del Banco:
  Fecha: / /
  Enviar Comprobante por FAX al (0342) 4540102
      
   
 









 
 




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